Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,
anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat 1.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya 1
Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama
adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien
yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah tentang
MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen
maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan 2
Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit
seorang pasien yang meliputi 2:
- data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau
- pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara
tertulis.
Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus
meliputi 2:
- Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan
kesehatan/medis
2
- Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan
kesehatan/medis diberikan
- Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan
Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis 1
Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil
Kegunaan Rekam Medis antara lain:
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
2. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada pasien
Contoh :
Identitas pasien name, age, sex, address, marriage status, etc.
Anamnesis “fever” how long, every time, continuously, periodic???
Physical diagnosis head, neck, chest, etc.
Laboratory examination, another supporting examination. Etc
3. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan
4. Aspek Keuangan
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak
dapat dipertanggungjawabkan
5. Aspek Penelitian
Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .
6. Aspek Pendidikan
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut
data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien
7. Aspek Dokumentasi
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan
Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat
luas yaitu :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program
pelayanan serta kualitas pelayanan
Contoh : Bagi seorang manajer :
- Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ?
- Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita
- Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga
kesehatan yang terlibat
6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan
program , pendidikan dan penelitian
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan
pertanggungjawaban dan laporan
Dimana memulai pengisian rekam medis ? 2
Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatan
meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya.
Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasien
atau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan dari dokumen rekam
medis dan merupakan bagian dari PATIENT RECORD. Format informasi tentang identitas
pasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat dan
lain-lain.
Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti :
• Anamnesis misalnya pasien dating dengan keluhan panas, maka pada anamnesis
ditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau periodic dan lain lain.
• Physical diagnosis Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki sesuai
kebutuhan.
• Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain.
Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya dan setiap tenaga
kesehatan yang melakukan pemeriksaan, pelayanan medis, konsultasi dan sebagainya harus
mencantumkan nama jelas dan tanda tangannya.
Dari PATIENT RECORD tersebut, setiap sarana kesehatan harus melakukan
rekapitulasi dari semua variable yang dibutuhkan. Kegiatan ini merupakan bagian dari
kegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN. Variabel-variabel yang direkapitulasi
antara lain:
- Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari, setiap bulan
dan setiap tahun?
- Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut ( Penyakit
infeksi dan tidak infeksi )
- Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut ?
- Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya ?
- Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan ? berapakah proporsinya ?
misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb
- Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?
- Dll
Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakan
kebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medis
dan nonmedis, kebutuhan air, listrik, cleaning service dll agar pelayanan yang diberikan dapat
optimal dan meuaskan pelanggan.
Rekam medis di sarana pelayanan kesehatan primer (Puskesmas)
Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya
akan diolah menjadi informasi .
Jenis-jenis kartu atau status rekam medis yang ada di Puskesmas sangat bervariasi,
tergantung sasarannya, sebagai contoh 3 4:
Family Folder
Kartu Tanda Pengenal
Kartu Rawat Jalan
Kartu Rawat Tinggal
Kartu Penderita & indek Penderita Kusta
Kartu Penderita & indek Penderita TB
Kartu Ibu
Kartu Anak dll
KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila
Kartu tumbuh Kembang Balita
Kartu Rumah (sanitasi)
Sebagai gambaran, terlihat pada Diagram 1, alur pasien atau rekam medis yang terjadi
di Puskesmas.
Dari Diagram tersebut terlihat bahwa pasien yang datang ke Puskesmas dapat datang
sendiri atau membawa surat rujukan . Di Unit Pendaftaran, identitas pasien dicatat di kartu
atau status rekam medis dan selanjutnya pasien beserta kartu atau status rekam medisnya
dibawa ke Ruang Pemeriksaan. Oleh tenaga kesehatan, pasien tersebut dianamnesia dan
diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang. Akhirnya dilakukan
penegakkan diagnosa dan sesuai kebutuhan,pasien tersebut diberi obat atau tindakan medis
lainnya. Ke semua pelayanan kesehatan ini dicatat dalam kartu atau status rekam medis.
Setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus
menuliskan nama dan membubuhi tandatangannya kartu atau status rekam medis tersebut.
Semua kegiatan ini merupakan kegiatan bagian pertama rekam medis (PATIENT RECORD).
Setelah melalui ini semua, pasien dapat pulang atau dirujuk. Namun demikian kegiatan
pengelolaan rekam medis tidak berhenti. Kartu atau status rekam medis dikumpulkan,
biasanya kembali ke Ruang Pendaftaran untuk dilakukan kodeing penyakit dan juga
pendataan di buku-buku register harian yang telah disediakan. Setelah diolah, kartu atau
status rekam medis dikembalikan ke tempatnya di Ruang Pendaftaran agar lain kali pasien
yang sama datang, maka kartu atau status rekam medisnya dapat dipergunakan kembali.
Kegiatan selanjutnya adalah kegiatan bagian kedua rekam medis yaitu
MANAJEMEN berupa rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan, semester dan tahunan dari
informasi yang ada di kartu atau status rekam medis pasien.
Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa pada tingkat puskesmas adalah :
1. Mengkompilasi data dari Puskesmas baik dalam gedung maupun luar gedung
2. Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang dibedakan
atas dalam Wilayah dan luar wilayah
3. Menyusun kartu index Penyakit
4. Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan
5. Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan data denominator
dll
Buku-buku register yang ada di Puskesmas tersebut cukup banyak, seperti 3 4 :
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap , bila Puskesmas tersebut mempunyai rawat inap
3. Kesehatan Ibu dan Anak
4. Kohort Ibu
5. Kohort Balita
6. Gizi
7. Penyakit menular
8. Kusta
9. Kohort kasus Tuberculosa
10. Kasus Demam berdarah
11. Pemberantasan Sarang Nyamuk
12. Tetanus Neonatorum
13. Rawat Jalan Gigi
14. Obat
15. Laboratorium
16. Perawatan Kesehatan Masyarakat
17. Peran Serta Masyarakat
18. Keseharan Lingkungan
19. Usaha Kesehatan Sekolah
20. Posyandu
21. dll.
Semua register dikompilasi menjadi laporan bulanan , laporan bulanan sentinel dan
laporan tahunan.
Laporan Bulanan yang harus dilakukan oleh Puskesmas adalah :
LB1 Data Kesakitan , berasal dari kartu atau status rekam medis pasien
LB2 Data Obat-obatan
LB3 Gizi, KIA, Immusasi , P2M
LB4 Kegiatan Puskesmas
Laporan Bulanan Sentinel (SST) :
LB1S Data penyakit dapat dicegah dengan immunisasi (PD3I),Ispa dan Diare.
Khusus untuk Puskesmas Sentinel (ditunjuk)
LB2S Data KIA, Gizi,Tetanus Neonatorum dan, PAK, khusus untuk Puskesmas
dengan TT
Laporan Tahunan : 5
LSD1 Data Dasar Puskesmas
LSD2 Data Kepegawaian
LSD3 Data Peralatan
Seluruh laporan tersebut merupakan fakta yang digunakan untuk proses perencanaan
Puskesmas demi menunjang peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu.
Sistem Informasi Kesehatan
Definisi Sistem Informasi Kesehatan adalah ”integrated effort to collect, process,
report and use health information and knowledge to influence policy-making,
programme action and research” 6.
Definisi ini mengandung arti bahwa kita harus memproses data menjadi informasi yang
nantinya diguankan untuk penyusunan kegiatan atau program dan penelitian.
Terdapat 2 jenis pengumpulan data yaitu INDIVIDUAL BASED dan COMMUNITY
BASED
INDIVIDUAL BASED berasal dari kartu atau status rekam medis yang direkapitulasi. Hasil
rekapitulasi ini dapat digunakan untuk kepentingan institusi dan juga untuk kepentingan
masyarakat. COMMUNITY BASED berasal dari hasil surveillance atau studi yang
dilakukan di masyarakat. Hasil –hasil tersebut dapat digunakan untuk kepentingan
masyarakat dan juga kepentingan individu. (Diagram 2)
Diagram 2. Sumber informasi kesehatan
Pemanfaatan informasi yang berasal dari Puskesmas dapat berupa ;
1. Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi, Cakupan Imunisasi dll
2. Gambaran kunjungan di Puskesmas
3. Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis kelamin, penyakit
menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non Communicable
diseases )
4. Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur, penyakit menular dan penyakit tak
menular ( Communicable diseases , Non Communicable diseases )
5. Gambaran penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi
6. Gambaran penggunaan obat di Puskesmas
7. Gambaran hubungan antara pola penyakit dan pola penggunaan obat
8. dll
Pengumpulan data dari masyarakat dapat memberikan informasi tentang 6 :
1. Health determinants (sosioeconomi, lingkingan, perilaku dan faktor genetic)
2. Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan dan proses yang berhubungan dengan
penggunaan masukan seperti kebijakan, organisasi, infrastruktur kesehatan, fasilitas
dan peralatan, biaya, sumber daya manusia, pendanaan kesehatan dan sistem
informasi kesehatan sendiri.
3. Performance or outputs (keluaran) dari keberhasilan atau kegagalan sistem kesehatan
seperti availability, quality dan penggunaan informasi kesehatan serta sarana
kesehatan (utility).
4. Health outcomes (mortality, morbidity, disability, well-being, disease outbreaks and
health status)
5. Health inequities in determinants, coverage and use of services, and outcomes,
including sex, socioeconomic status, ethnic group and geographical location.
Subsistem Manajemen Kesehatan dalam Sistem Kesehatan Nasional , 2004
merupakan tatanan yang menghimpun berbagai upaya administrasi kesehatan yang ditopang
oleh pengelolaan data dan informasi , pengembangan dan penerapan ilmu pengetahuan dan
teknologi , serta pengaturan hukum kesehatan secara terpadu dan saling mendukung , guna
menjamin tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya 8 .
Informasi kesehatan adalah hasil pengumpulan dan pengolahan data yang merupakan
masukan bagi pengambilan keputusan di bidang kesehatan
Prinsip-prinsip penyelenggaraan informasi kesehatan adalah 9 :
1. Mencakup seluruh data yang terkait dengan kesehatan , baik yang berasal dari sektor
kesehatan ataupun dari berbagai sektor pembangunan lain
2. Mendukung proses pengambilan keputusan di berbagai jenjang adminsitrasi kesehatan
3. Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi untuk pengambilan keputusan
4. Disediakan harus akurat dan disajikan secara cepat dan tepat waktu dengan
mendayagunakan teknologi informasi dan komunikasi
5. Pengelolaan informasi kesehatan harus dapat memadukan pengumpulan data melalui
cara-cara rutin ( yaitu pencatatan dan pelaporan) dan cara-cara non rutin ( yaitu survai
dll )
6. Akses terhadap informasi kesehatan harus memperhatikan aspek kerahasiaan yang
berlaku di bidang kesehatan dan kedokteran .
Untuk melakukan perhitungan-perhitungan cakupan , maka dibutuhkan Indikator
Indikator adalah 9 :
1. Variabel yang membantu kita dalam mengukur perubahan-perubahan yang terjadi
baik secara langsung maupun tidak langsung ( WHO, 1981 )
2. Suatu ukuran tidak langsung dari suatu kejadian atau kondisi . Misalnya berat badan
bayi berdasarkan umur adalah indikator bagi status gizi bayi tersebut ( Wilson &
Sapanuchart , 1993 )
3. Statistik dari hal normatif yang menjadi perhatian kita yang dapat membantu kita
dalam membuat penilaian ringkas , komprehensif dan berimbang terhadap kondisikondisi
atau aspek-aspek penting dari suatu masyarakat ( Departemen Kesehatan ,
Pendidikan dan Kesejahteraan Amerika Serikat , 1969 )
Dari definisi tersebut di atas jelas bahwa indikator adalah variabel yang dapat digunakan
untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukannya pengukuran
terhadap perubahan-perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu. Suatu indikator tidak selalu
menjelaskan keadaan secara keseluruhan , tetapi kerapkali hanya memberi petunjuk (indikasi
) tentang keadaan keseluruhan tersebut sebagai suatu pendugaan ( proxy ). Misalnya insidens
diare yang didapat dari mengolah data kunjungan pasien Puskesmas hanya menunjukkan
sebagian saja dari kejadian diare yang melanda masyarakat .
Indikator adalah ukuran yang bersifat kuantitatif dan umunya terdiri atas pembilang (
numerator ) dan penyebut ( denominator ). Dalam buku pedoman Indikator Indonesia Sehat
2010 , maka klasifikasi indikator dikategorikan sebagai berikut :
1. Indikator hasil akhir yaitu derajat kesehatan yang meliputi indikator mortalitas ,
indikator morbiditas dan indikator status gizi
2. Indikator hasil antara , meliputi indikator-indikator keadaan lingkungan , perilaku
hidup masyarakat serta indikator indikator akses dan mutu pelayanan kesehatan
3. Indikator proses dan masukan , meliputi indikator pelayanan kesehatan , sumber daya
kesehatan , manajemen kesehatan dan kontribusi sektor-sektor terkait
Kesimpulan
1. Sumber utama data dan informasi kesehatan adalah rekam medis
2. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,
anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat
3. Data pasien dapat digunakan sebagai informasi untuk pasien tersebut (INDIVIDU)
dan informasi MANAJEMEN
4. Kompilasi data individu dapat menggambarkan dan digunakan sebagai informasi
masyarakat
5. Sistem Informasi kesehatan adalah upaya untuk mengumpulkan, mengolah dan
mengubahnya menjadi informasi yang digunakan untuk penyusunan kebijakan,
penyusunan program dan penelitian.
anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat 1.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya 1
Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama
adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien
yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah tentang
MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen
maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan 2
Rekam medis juga merupakan kompilasi fakta tentang kondisi kesehatan dan penyakit
seorang pasien yang meliputi 2:
- data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau
- pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara
tertulis.
Secara umum, informasi yang tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus
meliputi 2:
- Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan
kesehatan/medis
2
- Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan
kesehatan/medis diberikan
- Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan
Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis 1
Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil
Kegunaan Rekam Medis antara lain:
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
2. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada pasien
Contoh :
Identitas pasien name, age, sex, address, marriage status, etc.
Anamnesis “fever” how long, every time, continuously, periodic???
Physical diagnosis head, neck, chest, etc.
Laboratory examination, another supporting examination. Etc
3. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan
4. Aspek Keuangan
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak
dapat dipertanggungjawabkan
5. Aspek Penelitian
Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .
6. Aspek Pendidikan
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut
data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien
7. Aspek Dokumentasi
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan
Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat
luas yaitu :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program
pelayanan serta kualitas pelayanan
Contoh : Bagi seorang manajer :
- Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ?
- Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita
- Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga
kesehatan yang terlibat
6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan
program , pendidikan dan penelitian
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan
pertanggungjawaban dan laporan
Dimana memulai pengisian rekam medis ? 2
Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatan
meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya.
Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasien
atau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan dari dokumen rekam
medis dan merupakan bagian dari PATIENT RECORD. Format informasi tentang identitas
pasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat dan
lain-lain.
Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti :
• Anamnesis misalnya pasien dating dengan keluhan panas, maka pada anamnesis
ditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau periodic dan lain lain.
• Physical diagnosis Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki sesuai
kebutuhan.
• Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain.
Seluruh format dalam rekam medis harus diisi sesuai kebutuhannya dan setiap tenaga
kesehatan yang melakukan pemeriksaan, pelayanan medis, konsultasi dan sebagainya harus
mencantumkan nama jelas dan tanda tangannya.
Dari PATIENT RECORD tersebut, setiap sarana kesehatan harus melakukan
rekapitulasi dari semua variable yang dibutuhkan. Kegiatan ini merupakan bagian dari
kegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN. Variabel-variabel yang direkapitulasi
antara lain:
- Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari, setiap bulan
dan setiap tahun?
- Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut ( Penyakit
infeksi dan tidak infeksi )
- Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut ?
- Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya ?
- Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan ? berapakah proporsinya ?
misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb
- Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?
- Dll
Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakan
kebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medis
dan nonmedis, kebutuhan air, listrik, cleaning service dll agar pelayanan yang diberikan dapat
optimal dan meuaskan pelanggan.
Rekam medis di sarana pelayanan kesehatan primer (Puskesmas)
Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya
akan diolah menjadi informasi .
Jenis-jenis kartu atau status rekam medis yang ada di Puskesmas sangat bervariasi,
tergantung sasarannya, sebagai contoh 3 4:
Family Folder
Kartu Tanda Pengenal
Kartu Rawat Jalan
Kartu Rawat Tinggal
Kartu Penderita & indek Penderita Kusta
Kartu Penderita & indek Penderita TB
Kartu Ibu
Kartu Anak dll
KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila
Kartu tumbuh Kembang Balita
Kartu Rumah (sanitasi)
Sebagai gambaran, terlihat pada Diagram 1, alur pasien atau rekam medis yang terjadi
di Puskesmas.
Dari Diagram tersebut terlihat bahwa pasien yang datang ke Puskesmas dapat datang
sendiri atau membawa surat rujukan . Di Unit Pendaftaran, identitas pasien dicatat di kartu
atau status rekam medis dan selanjutnya pasien beserta kartu atau status rekam medisnya
dibawa ke Ruang Pemeriksaan. Oleh tenaga kesehatan, pasien tersebut dianamnesia dan
diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang. Akhirnya dilakukan
penegakkan diagnosa dan sesuai kebutuhan,pasien tersebut diberi obat atau tindakan medis
lainnya. Ke semua pelayanan kesehatan ini dicatat dalam kartu atau status rekam medis.
Setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus
menuliskan nama dan membubuhi tandatangannya kartu atau status rekam medis tersebut.
Semua kegiatan ini merupakan kegiatan bagian pertama rekam medis (PATIENT RECORD).
Setelah melalui ini semua, pasien dapat pulang atau dirujuk. Namun demikian kegiatan
pengelolaan rekam medis tidak berhenti. Kartu atau status rekam medis dikumpulkan,
biasanya kembali ke Ruang Pendaftaran untuk dilakukan kodeing penyakit dan juga
pendataan di buku-buku register harian yang telah disediakan. Setelah diolah, kartu atau
status rekam medis dikembalikan ke tempatnya di Ruang Pendaftaran agar lain kali pasien
yang sama datang, maka kartu atau status rekam medisnya dapat dipergunakan kembali.
Kegiatan selanjutnya adalah kegiatan bagian kedua rekam medis yaitu
MANAJEMEN berupa rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan, semester dan tahunan dari
informasi yang ada di kartu atau status rekam medis pasien.
Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa pada tingkat puskesmas adalah :
1. Mengkompilasi data dari Puskesmas baik dalam gedung maupun luar gedung
2. Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang dibedakan
atas dalam Wilayah dan luar wilayah
3. Menyusun kartu index Penyakit
4. Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan
5. Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan data denominator
dll
Buku-buku register yang ada di Puskesmas tersebut cukup banyak, seperti 3 4 :
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap , bila Puskesmas tersebut mempunyai rawat inap
3. Kesehatan Ibu dan Anak
4. Kohort Ibu
5. Kohort Balita
6. Gizi
7. Penyakit menular
8. Kusta
9. Kohort kasus Tuberculosa
10. Kasus Demam berdarah
11. Pemberantasan Sarang Nyamuk
12. Tetanus Neonatorum
13. Rawat Jalan Gigi
14. Obat
15. Laboratorium
16. Perawatan Kesehatan Masyarakat
17. Peran Serta Masyarakat
18. Keseharan Lingkungan
19. Usaha Kesehatan Sekolah
20. Posyandu
21. dll.
Semua register dikompilasi menjadi laporan bulanan , laporan bulanan sentinel dan
laporan tahunan.
Laporan Bulanan yang harus dilakukan oleh Puskesmas adalah :
LB1 Data Kesakitan , berasal dari kartu atau status rekam medis pasien
LB2 Data Obat-obatan
LB3 Gizi, KIA, Immusasi , P2M
LB4 Kegiatan Puskesmas
Laporan Bulanan Sentinel (SST) :
LB1S Data penyakit dapat dicegah dengan immunisasi (PD3I),Ispa dan Diare.
Khusus untuk Puskesmas Sentinel (ditunjuk)
LB2S Data KIA, Gizi,Tetanus Neonatorum dan, PAK, khusus untuk Puskesmas
dengan TT
Laporan Tahunan : 5
LSD1 Data Dasar Puskesmas
LSD2 Data Kepegawaian
LSD3 Data Peralatan
Seluruh laporan tersebut merupakan fakta yang digunakan untuk proses perencanaan
Puskesmas demi menunjang peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu.
Sistem Informasi Kesehatan
Definisi Sistem Informasi Kesehatan adalah ”integrated effort to collect, process,
report and use health information and knowledge to influence policy-making,
programme action and research” 6.
Definisi ini mengandung arti bahwa kita harus memproses data menjadi informasi yang
nantinya diguankan untuk penyusunan kegiatan atau program dan penelitian.
Terdapat 2 jenis pengumpulan data yaitu INDIVIDUAL BASED dan COMMUNITY
BASED
INDIVIDUAL BASED berasal dari kartu atau status rekam medis yang direkapitulasi. Hasil
rekapitulasi ini dapat digunakan untuk kepentingan institusi dan juga untuk kepentingan
masyarakat. COMMUNITY BASED berasal dari hasil surveillance atau studi yang
dilakukan di masyarakat. Hasil –hasil tersebut dapat digunakan untuk kepentingan
masyarakat dan juga kepentingan individu. (Diagram 2)
Diagram 2. Sumber informasi kesehatan
Pemanfaatan informasi yang berasal dari Puskesmas dapat berupa ;
1. Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi, Cakupan Imunisasi dll
2. Gambaran kunjungan di Puskesmas
3. Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis kelamin, penyakit
menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non Communicable
diseases )
4. Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur, penyakit menular dan penyakit tak
menular ( Communicable diseases , Non Communicable diseases )
5. Gambaran penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi
6. Gambaran penggunaan obat di Puskesmas
7. Gambaran hubungan antara pola penyakit dan pola penggunaan obat
8. dll
Pengumpulan data dari masyarakat dapat memberikan informasi tentang 6 :
1. Health determinants (sosioeconomi, lingkingan, perilaku dan faktor genetic)
2. Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan dan proses yang berhubungan dengan
penggunaan masukan seperti kebijakan, organisasi, infrastruktur kesehatan, fasilitas
dan peralatan, biaya, sumber daya manusia, pendanaan kesehatan dan sistem
informasi kesehatan sendiri.
3. Performance or outputs (keluaran) dari keberhasilan atau kegagalan sistem kesehatan
seperti availability, quality dan penggunaan informasi kesehatan serta sarana
kesehatan (utility).
4. Health outcomes (mortality, morbidity, disability, well-being, disease outbreaks and
health status)
5. Health inequities in determinants, coverage and use of services, and outcomes,
including sex, socioeconomic status, ethnic group and geographical location.
Subsistem Manajemen Kesehatan dalam Sistem Kesehatan Nasional , 2004
merupakan tatanan yang menghimpun berbagai upaya administrasi kesehatan yang ditopang
oleh pengelolaan data dan informasi , pengembangan dan penerapan ilmu pengetahuan dan
teknologi , serta pengaturan hukum kesehatan secara terpadu dan saling mendukung , guna
menjamin tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya 8 .
Informasi kesehatan adalah hasil pengumpulan dan pengolahan data yang merupakan
masukan bagi pengambilan keputusan di bidang kesehatan
Prinsip-prinsip penyelenggaraan informasi kesehatan adalah 9 :
1. Mencakup seluruh data yang terkait dengan kesehatan , baik yang berasal dari sektor
kesehatan ataupun dari berbagai sektor pembangunan lain
2. Mendukung proses pengambilan keputusan di berbagai jenjang adminsitrasi kesehatan
3. Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi untuk pengambilan keputusan
4. Disediakan harus akurat dan disajikan secara cepat dan tepat waktu dengan
mendayagunakan teknologi informasi dan komunikasi
5. Pengelolaan informasi kesehatan harus dapat memadukan pengumpulan data melalui
cara-cara rutin ( yaitu pencatatan dan pelaporan) dan cara-cara non rutin ( yaitu survai
dll )
6. Akses terhadap informasi kesehatan harus memperhatikan aspek kerahasiaan yang
berlaku di bidang kesehatan dan kedokteran .
Untuk melakukan perhitungan-perhitungan cakupan , maka dibutuhkan Indikator
Indikator adalah 9 :
1. Variabel yang membantu kita dalam mengukur perubahan-perubahan yang terjadi
baik secara langsung maupun tidak langsung ( WHO, 1981 )
2. Suatu ukuran tidak langsung dari suatu kejadian atau kondisi . Misalnya berat badan
bayi berdasarkan umur adalah indikator bagi status gizi bayi tersebut ( Wilson &
Sapanuchart , 1993 )
3. Statistik dari hal normatif yang menjadi perhatian kita yang dapat membantu kita
dalam membuat penilaian ringkas , komprehensif dan berimbang terhadap kondisikondisi
atau aspek-aspek penting dari suatu masyarakat ( Departemen Kesehatan ,
Pendidikan dan Kesejahteraan Amerika Serikat , 1969 )
Dari definisi tersebut di atas jelas bahwa indikator adalah variabel yang dapat digunakan
untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukannya pengukuran
terhadap perubahan-perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu. Suatu indikator tidak selalu
menjelaskan keadaan secara keseluruhan , tetapi kerapkali hanya memberi petunjuk (indikasi
) tentang keadaan keseluruhan tersebut sebagai suatu pendugaan ( proxy ). Misalnya insidens
diare yang didapat dari mengolah data kunjungan pasien Puskesmas hanya menunjukkan
sebagian saja dari kejadian diare yang melanda masyarakat .
Indikator adalah ukuran yang bersifat kuantitatif dan umunya terdiri atas pembilang (
numerator ) dan penyebut ( denominator ). Dalam buku pedoman Indikator Indonesia Sehat
2010 , maka klasifikasi indikator dikategorikan sebagai berikut :
1. Indikator hasil akhir yaitu derajat kesehatan yang meliputi indikator mortalitas ,
indikator morbiditas dan indikator status gizi
2. Indikator hasil antara , meliputi indikator-indikator keadaan lingkungan , perilaku
hidup masyarakat serta indikator indikator akses dan mutu pelayanan kesehatan
3. Indikator proses dan masukan , meliputi indikator pelayanan kesehatan , sumber daya
kesehatan , manajemen kesehatan dan kontribusi sektor-sektor terkait
Kesimpulan
1. Sumber utama data dan informasi kesehatan adalah rekam medis
2. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,
anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat
3. Data pasien dapat digunakan sebagai informasi untuk pasien tersebut (INDIVIDU)
dan informasi MANAJEMEN
4. Kompilasi data individu dapat menggambarkan dan digunakan sebagai informasi
masyarakat
5. Sistem Informasi kesehatan adalah upaya untuk mengumpulkan, mengolah dan
mengubahnya menjadi informasi yang digunakan untuk penyusunan kebijakan,
penyusunan program dan penelitian.
